والمعروف عن الدكتور (رنرستين) أنه مدير عام تنفيذي (chief executive officer) في ولاية (بوسطن) الأمريكية
ومما ورد في مقاله :
بالنظر لتوطن الأخطاء في محيط عملنا الصحي، فأنه من المدهش لنا كقادة طبيون حينما نتحدث بالقليل والقليل جدا عن الأخطاء الطبية في مستشفياتنا وأثناء أجتماعتنا حتى وأن حدث ذلك وتكلمنا في شأنها فأن حديثنا يتشعب وكأننا نبحث عن أنظمة أو أشخاصا لنلقي عليهم باللوم.
فنحن كقادة طبيون نلوم دوما (الطبيب) الذي أخفق في معرفة تاريخ حساسية الأدوية لدى المريض ، ونلوم إيضا (الجراح) الذي أخطأ في عدد الغرزات في تفاغرة معوية (bowel anastomosis) فأصبحت التفاغرة تسرب وتنضح بما يصلها ونلوم (الممرضة) التي فشلت في قراءة تركيز دواء الأدرالانين المكتوب على حافضة الدواء.
لو أن (الطبيب) أعلاه كان لديه قدرة على الوصول إلى ملف المريض آليا وبسرعة لعل ذلك يمنعه من أرتكاب خطأ بوصف دواء معروف أنه يسبب حساسية دوائية له ، وعلينا أن نسأل إيضا هل من قام بجراحة الـتـفاغرة المعوية (جراحا) أمضى قرابة 30 ساعة بدون راحة؟ أو هل أجراها الجراح في جو مشحون ومتوتر بين أختصاصي التخدير و الممرضات داخل غرفة العمليات ؟ وهل أستطاعت (الممرضة) في لحظة الطوارئ الحرجة التفريق بين تركيزي الأدرالانين 1:1000 أو 1:10000
هذه وغيرها هي أمثلة نموذجية لفشل (الأنظمة) المتبعة وسيرورتها ، فما هي الا أخطاء وجدت طريقا وتسللت إلى هذه الأنظمة وأصبحت جزءا أصيلا منها ، وعليه وعند حدوث خطأ طبي يجب علينا رصده كقادة طبيون والتعلم منه لمنع حدوثة وتكراره وأن الهدف من بحث جذور الخطأ الطبي ليس لأخفاءه أو حتى لوم من قام به.
ونصح الدكتور (رنرستين) في نهاية مقاله القادة الطبيون بأن عليهم أن يستفيدوا من ما يكتب في المجلات الطبية عن الأخطاء ، ومما يعرض ويتحدث عنه في أجتماعات الأخطار والوفيات الدورية ، ومما يعرض في الأجتماعات الطبية ومما يعرض إيضا في الجولات الطبية الكبرى ، وأن يكون ديدنهم التركيز على خفض معدلات الأخطاء الطبية و تحسين جودة الأداء وأعادة تصميم الأنظمة لتكون أكثر أمنا.
نشرت هذه المادة في موقع سلامة المريض 97 عام 1420 هـ